Im Sozialgesetzbuch sind Leistungen definiert, die die gesetzliche Krankenkasse zu erbringen hat – etwa die Versorgung mit einer Prothese (SGB V § 33) sowie auch notwendige Änderungen, Instandsetzung oder Ersatz von Prothesen.
Zentraler Punkt: Jeder Mensch muss im für den Behinderungsausgleich erforderlichen Umfang die für ihn bestmögliche Versorgung nach aktuellem Stand der Medizintechnik erhalten.
Gesetzliche Krankenkassen schließen mit Sanitätshäusern Verträge, in denen alle Details der Prothesenversorgung geregelt sind. Die Kassen beauftragen hierzu die Sanitätshäuser mit der Versorgung eines Prothesenanwenders. Nur das Sanitätshaus kann die Auswahl des konkreten Hilfsmittels frei entscheiden und wird die Belange des jeweiligen Patienten beziehungsweise der Patientin individuell berücksichtigen.
Hierbei ist das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V zu beachten: Die Prothesenversorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein:
Eine Versorgung ist ausreichend, wenn sie das Maß des Notwendigen nicht übersteigt.
Wirtschaftlich bedeutet, dass das jeweils Günstigere zu wählen ist, wenn mehrere (tatsächlich) vergleichbare Prothesenpass- oder -funktionsteile zur Verfügung stehen.
Dies ist immer im Einzelfall zu prüfen. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung hat hierzu eine Vielzahl von Entscheidungen hervorgebracht.
Den § 33 SGB V zum Nachlesen finden Sie hier!
