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Gesundheitswissen kompakt

Blickpunkt Pflege –Tipps und Unterstützung für Sie

Geschrieben von Holger Thamm am 2. Juni 2016

Orthopädische Hilfsmittel – was Sie unbedingt bei der Kostenübernahme wissen müssen

Prothesen

Was kostet mich das? Für viele Menschen ist das oft die erste Frage, wenn sie ein orthopädisches Hilfmittel verschrieben bekommen. Schließlich wissen wir alle, dass gute Medizintechnik nicht eben günstig ist. Die Orthopädie macht keine Ausnahme. Deshalb sollten Sie wissen, was die gesetzliche Krankenkasse an Kosten übernimmt – und was Sie selbst bezahlen müssen.

Was sind orthopädische Hilfsmittel?

Dazu gehören Bandagen, Orthesen, Prothesen, Rollstühle, Einlagen für die Schuhe und Brustprothesen, die auch als Brustepithesen bezeichnet werden. All diese Hilfsmittel erhalten Sie in Ihrem Sanitätshaus. Orthesen und Prothesen werden – zum großen Teil auch auf Maß – von Orthopädietechnikern gefertigt, auch bei Beuthel in Wuppertal kümmern sich Fachleute um die passgenaue Versorgung der Patienten.

orthesen_kaufberatung

6 Arten der Hilfsmittel: Was versteht man unter….

Bandagen

Sie dienen sowohl der Therapie als auch der Prophylaxe im kompletten Bewegungsapparat. Bandagen umschließen das zu behandelnde Gelenk mit einem elastischen Gewebe und liegen direkt auf der Haut auf, so dass sie eine Kompression auf das darunter liegende Gewebe ausüben. Sie verbessern die muskuläre Führung des Gelenkes (Propriozeption). Außerdem helfen sie, die Durchblutung zu verbessern, reduzieren Schmerzen, stützen die betroffene Körperpartie und fixieren das Gelenk an seinem Platz. Bandagen helfen somit, die geschädigte Funktion des Gelenkes zu stabilisieren – ohne jedoch die Beweglichkeit einzuschränken. Durch das Einarbeiten von starren Elementen in Bandagen können sie auch zu Orthesen gehören.

Orthesen

Eine Orthese ist ein industriell oder durch Orthopädietechniker hergestelltes medizinisches Hilfsmittel, das zur Stabilisierung, Entlastung, Ruhigstellung, Führung oder Korrektur von Gliedmaßen oder des Rumpfes eingesetzt wird.

Eine ganze Bandbreite an Hilfsmitteln fällt darunter:

Prothesen

Eine Prothese ist ein künstlicher Ersatz für ein fehlendes Körperteil oder auch ein Implantat (Endoprothese). Am Körper angebrachte Prothesen (Exoprothesen) sollen die Funktion der fehlenden Gliedmaße mindestens eingeschränkt wieder herstellen. Es gibt sie vom Fingerersatz bis zur kompletten Beinprothese nach Hüftexartikulation.

Rollstühlen

Ein Rollstuhl ist ein Hilfsmittel für Menschen, die aufgrund einer körperlichen Behinderung in der Fähigkeit zum Gehen beeinträchtigt sind. Individuell angepasst, ersetzt er die Funktion der Beine. Es gibt sehr unterschiedliche Modelle, je nachdem, welche Wünsche und Anforderungen Sie mit sich bringen.

Einlagen für Schuhe

Einlagen sind eine individuelle Fußbettung für den Schutz der Füße, die Stütz- und Polsterfunktion in sich vereinen. Gut angepasste orthopädische Einlagen können durch einen gezielten Einsatz positiv auf die Funktion der Muskulatur, den Gang und die Körperhaltung einwirken.

Brustprothesen (Epithesen)

Eine Epithese ist eine aus Silikon gefertigte Prothese, die beim Verlust der Brust, zum Beispiel nach einer Krebserkrankung, für einen ästhetischen Ausgleich sorgt. Die Epithesen gibt es in unterschiedlichen Größen. Sie werden in meist spezielle BHs eingelegt oder haften am Körper, so dass Frauen ein besseres Körpergefühl durch eine ansprechende Optik erlangen.

Brauche ich ein Rezept für die Versorgung?

Natürlich können Sie sich einfach an Ihr Sanitätshaus wenden, um sich optimal zu einem orthopädischen Hilfsmittel beraten zu lassen. Dort erfahren Sie auch alles Wissenswerte zu den Kosten, die auf Sie zukommen.

In der Regel wird Sie Ihr Weg bei Schmerzen, nach einem Unfall oder bei einer Erkrankung jedoch zuerst zum Arzt führen. Es ist auf jeden Fall empfehlenswert, wenn Sie sich ein Rezept, zum Beispiel beim Orthopäden, ausstellen lassen und damit dann ins Fachgeschäft gehen. Der Arzt kann nämlich abklären, was wirklich bei Ihren Beschwerden sinnvoll ist. Ihr Rezept müssen Sie nicht sofort einsetzen, Sie haben 30 Tage Zeit dafür.

Übrigens: Sämtliche orthopädischen Hilfsmittel belasten das Arznei- und Heilmittelbudget des Arztes nicht. Lassen Sie sich deshalb nicht verunsichern, wenn Sie am Quartalsende nach einem Rezept für eine Orthese o.ä. fragen!

Das Rezept muss beinhalten:

  • Nachname
  • Vorname
  • Anschrift der Praxis/Klinik der verschreibenden ärztlichen Person einschließlich einer Telefonnummer zur Kontaktaufnahme
  • genaue Indikation/Diagnose (ICD-10-Code)
  • Anzahl
  • Produkt
  • Hilfsmittelnummer (oft schon in der Produktbezeichnung inbegriffen)

Welche Kosten werden von der Krankenkasse übernommen?

Und mit einem Rezept übernimmt ihre Krankenkasse die Kosten des Hilfsmittels für Sie. Suchen Sie sich Ihr Wunschprodukt ohne vorherige ärztliche Indikation aus, zahlen Sie den vollen Preis dafür.

Holen Sie sich eine Verordnung, wird diese zwar in den meisten Fällen nur auf die Standard-Versorgung ausgestellt. Aber:

Erstens muss diese nicht automatisch schlecht sein, sondern erfüllt ebenso ihren medizinischen Zweck. Zweitens zahlen Sie nur die Differenz zwischen Regelversorgung und Lieblingsprodukt, wenn Sie sich gegen den Standard entscheiden – und nicht die vollen Kosten.

Bedenken Sie allerdings, dass Sie beim Einlösen des Rezeptes immer einen Eigenanteil (Rezeptgebühr) von 10% des Preises zahlen müssen, der allerdings bei höchstens 10 Euro liegt, sofern man nicht von der gesetzlichen Zuzahlung befreit ist. Wie erwähnt, kommen dann noch weitere Kosten dazu, wenn Sie vom Standard abweichen. Fragen Sie im Zweifelsfall im Sanitätshaus nach, weil dieses mit den unterschiedlichen Krankenkassen auch jeweils eigene Verträge abgeschlossen hat. Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist, dass das Hilfsmittel geeignet und erforderlich ist. Wenn Sie genau wissen wollen, was die Kasse zahlt, bietet ein Blick in das Hilfsmittelverzeichnis eine gute Übersicht.

Welche orthopädischen Hilfsmittel zahlt die Kasse?

Bandagen

Diese Hilfsmittel (elastisch oder unelastisch) werden übernommen bei:

  • Distorsion (Zerrung)
  • Kontusion (Prellung)
  • Erguss, chronischem Reiz-Erguss
  • Schwellung (auch chronisch) des Gelenks und der gelenknahen Weichteile
  • Degenerativer Erkrankung mit rezidivierenden Reizzuständen
  • Chronischer Sehnen- oder Muskelreizung
  • Chronischer Gelenkentzündung
  • Rippenfraktur
  • Bursitis
  • Verletzungsfolge am Gelenk im Weichteilbereich
  • Weichteil-Schwellung
  • Habitueller Luxation
  • Degenerativer Veränderung mit chronischen Reizzuständen
  • Chronisch entzündlicher Erkrankung
  • Hüftreifungsstörung (mäßige Dysplasie)

Nicht in den Leistungskatalog fallen rein prophylaktische Bandagen (u.a. für Sport).

Orthesen

Die Bandbreite ist sehr groß. Hier eine Auswahl der häufigsten Orthesen, für die Sie ein Rezept beim Arzt holen können:

  • Fuß-Orthese
  • Knie-Orthese
  • Hüft-Orthese
  • Finger-Orthese
  • Hand-Orthese
  • Handgelenk-Orthese
  • Ellenbogen-Orthese
  • Schulterorthese
  • Ilio-Sakral-Orthese
  • Lumbal-Sakral-Orthese
  • Cervical-Orthese

Prothesen

Auch bei diesen Hilfsmitteln ist das Spektrum weit gefasst. Im Bereich der unteren Extremitäten werden Versorgungen vom Vorfuß bis zur Hüfte übernommen, bei den oberen Extremitäten vom Aufsteckfinger bis zu einer Prothese bei einer Schulterexartikulation.

Da es bei Prothesen sehr auf das individuelle Bedürfnis ankommt, sollte immer mit Arzt und Orthopädietechniker geklärt werden, welche Versorgung sinnvoll ist. Im Übrigen haben die Patienten einen Rechtsanspruch auf eine Prothese, die dem aktuellen Stand der Technik entspricht. Erfährt der Träger der Prothese durch eine modernere Versorgung erhebliche Gebrauchsvorteile, darf die Krankenkasse die höherwertige Prothese auch aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nicht ablehnen. Eine enge Zusammenarbeit mit dem Orthopädietechniker und eine gute Beratung des Patienten ist deshalb immens wichtig!

Rollstühle

Sowohl für den Innen- wie auch den Außenraum gibt es Rollstühle, die von der Krankenkasse übernommen werden. Dazu gehören Adaptivrollstühle, Standardrollstühle, Schieberollstühle, Elektrorollstühle, Kinderrollstühle und viele mehr, die alle unter dem Begriff Kranken- und Behindertenfahrzeuge geführt werden.

Gut zu wissen: Rollstühle gehören zu den orthopädischen Hilfsmitteln, die auch leihweise für die Patienten zur Verfügung gestellt werden. Wollen Sie Ihren eigenen Rolli, der nur Ihnen gehört, kommen Sie um eine Aufzahlung nicht herum.

Adaptiv-Rollstühle als die flexibelsten und individuellsten unter den Rollis sind als reine Privatleistung erhältlich ab 1800 Euro. Je nach Ausstattung und Indikation des Patienten, zum Beispiel mit qualitativ hochwertigem Material wie Carbon kann der Preis bis auf 8000 Euro steigen.

Die Kasse übernimmt auch die regelmäßige Wartung des Rollis vom Fachpersonal im Sanitätshaus. Ihr Berater informiert Sie – auch gern bei Ihnen zu Hause – über die Pflegeintervalle und weist Sie in den richtigen Gebrauch Ihres persönlichen Rollstuhls ein.

Einlagen für Schuhe

In der Regel zahlt die Kasse für beide Einlagen, die auch paarweise verschrieben werden. Ist aber ein Therapieerfolg auch mit nur einer Einlage zu erreichen, gibt es auch bloß eine (das ist allerdings eher die Ausnahme). Es muss sich immer um Schuheinlagen mit medizinischer Wirkung handeln, reine Einlegesohlen gegen Kälte sind zum Beispiel Eigenleistungen.

Einlagen werden für jeden Kunden individuell nach Abdruck gefertigt und in das vorhandene Schuhwerk eingepasst. Nachpassungen sind hier jederzeit möglich, um den Therapieerfolg zu sichern. Die Krankenkasse übernimmt jedes halbe Jahr ein Paar Einlagen. Einlagen werden aus Kork, Leder, thermoplastischen Kunststoffen und/oder Metall gefertigt. Man unterscheidet:

  • Kopieeinlagen
  • Bettungseinlagen
  • Schaleneinlagen
  • Einlagen mit Korrekturbacken
  • Fersenschalen
  • Stoßabsorber/Verkürzungsausgleiche
  • Einlagen in Sonderanfertigung

Brustepithesen

Im Leistungskatalog sind enthalten:

  • Brustprothesen zur Erstversorgung
  • Brustprothesen (symmetrisch und asymmetrisch)
  • Brustprothesen mit funktioneller Rückseite (symmetrisch und asymmetrisch)
  • Brustprothesen als Leicht-Brustprothesen (symmetrisch und asymmetrisch)
  • Brustprothesen als Leichtbrustprothesen mit funktioneller Rückseite (symmetrisch und asymmetrisch)
  • Brustprothesen als Schalenprothesen zum Ausgleich
  • Brustteilprothesen
  • Spezialbrustprothesen

Zudem wird der BH für die Prothese bezuschusst, allerdings sollte er auf dem Rezept als “Prothesen-Halterung” bezeichnet werden. Übernommen werden die Kosten einer Silikonprothese bzw. eines Ausgleichsteils zu 100 Prozent alle zwei Jahre, zweimal pro Jahr einen Teil der Kosten für einen Spezial-BH, Teilbezuschussung eines Badeanzugs (individuell) und bei großen Gewichtsveränderungen (vom Arzt bestätigt sein) die komplette Neuversorgung.

Fazit zur Kostenübernahme

Die Bandbreite an orthopädischen Hilfsmitteln ist riesig – ebenso die Möglichkeiten, welche Kosten die Krankenkasse dabei für Sie übernimmt.

Ob Sie eine Bandage, Orthese, Prothese, einen Rollstuhl, orthopädische Einlagen für die Schuhe oder eine Brustversorgung brauchen: Holen Sie sich immer erst ein Rezept vom Arzt. Damit geht es dann ins Sanitätshaus.

Nicht automatisch wird Ihnen das Wunschprodukt verschrieben, denn auch die Standard-Versorgung wird von den Krankenkassen als medizinisch geeignet und erforderlich betrachtet. Bleiben Sie beim konfektionierten Standard, zahlen Sie zwischen 5 und 10 Euro, entscheiden Sie sich für ein individuelles, oft höherwertiges Hilfsmittel, müssen Sie mit einem Aufschlag rechnen. Einige Hilfen, wie zum Beispiel Rollstühle, werden auch leihweise an die Patienten überlassen. Wollen Sie allerdings einen Rolli, der genau auf Sie zugeschnitten ist, Sie optimal im Alltag unterstützt und nicht bloß seinen Zweck als fahrbarer Untersatz erfüllt, dann sollten Sie sich intensiv bei Beuthel beraten lassen, was mit einer Zuzahlung an Lebensqualität für Sie zu erreichen ist.

Haben Sie weitere Fragen zur Kostenübernahme von orthopädischen Hilfsmitteln? Wir helfen Ihnen gern und beraten Sie umfassend zu Versorgungen mit Orthesen, Prothesen oder orthopädischen Einlagen. Kontaktieren Sie uns einfach.

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